注意：此《深圳市養老機構服務合同（示范文本）》由深圳市市場監督管理局、深圳市民政局共同制定，本文僅供參考，文本具體內容請以深圳市市場監督管理局、深圳市民政局官方網站公布的為準。

使用說明

    一、本示范文本所稱養老機構，是指依法辦理登記，為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務，床位數在10張以上的機構。養老機構包括營利性養老機構和非營利性養老機構。養老機構應當在收住老年人后10個工作日以內向民政部門辦理備案。

    二、本合同供本市養老機構與入住老年人和擔保人（或監護人、緊急聯系人）之間簽訂養老服務合同使用。當事人可以使用本合同，也可以參照本合同自行制定合同文本。

    三、養老機構應當就合同重大事項對老年人及其家屬或其擔保人（或監護人、緊急聯系人）盡到提示義務。老年人及其家屬或擔保人（或監護人、緊急聯系人）等應當審慎簽訂合同，注意查看養老機構的經營資質，在簽訂本合同前，要仔細閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇性、補充性、修改性的內容，注意防范潛在的風險。

    四、本合同文本“□”中選擇內容、空格部位或劃線處填寫內容及其他需要刪除或添加的內容，雙方當事人應當協商確定。“□”中選擇內容，以劃√方式選定；對于實際情況未發生或雙方當事人不作約定時，應當在空格部位打×或劃線處寫“無”，以示刪除。

    五、當事人可以書面形式對本示范文本內容進行變更或者補充，但變更或者補充的內容不得減輕或者免除應當由養老機構承擔的責任。

    六、當事人可以根據實際情況決定本合同原件的份數，并在簽訂合同時認真核對，以確保各份合同內容一致；在任何情況下，各方當事人都有權持有至少一份合同原件。

深圳市養老機構服務合同

    甲方（養老機構）：__________

    名稱：__________

    統一社會信用代碼：__________

    住所（址）：__________郵編：__________

    法定代表人：__________聯系方式：__________

    乙方（入住老年人）：__________

    姓名：__________性別：_____出生年月：__________

    證件類型：□居民身份證 □護照 □港澳居民來往內地通行證 □臺灣居民來往大陸通行證 □其他_____

    證件號碼：__________聯系方式：__________

    住所（址）：__________

    戶籍所在地：__________郵編：__________

    丙方（監護人/擔保人/緊急聯系人）：__________

    姓名：__________性別：_____出生年月：__________

    與乙方關系：□監護人 □擔保人 □緊急聯系人

    聯系方式：__________

    證件類型：□居民身份證 □護照 □港澳居民來往內地通行證 □臺灣居民來往大陸通行證 □其他_____

    證件號碼：__________

    住所（址）：__________

    戶籍所在地：__________郵編：__________

    工作單位：__________

    通信地址：__________

    （若乙方屬于限制民事行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認）

    根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國老年人權益保障法》、《深圳經濟特區養老服務條例》等有關法律、法規的規定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、公平、誠實守信的原則，經友好協商，就甲方為乙方提供養老服務事宜達成一致，簽訂本合同。

    第一條　服務內容

    1.甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等服務。

    2.甲方應該根據乙方提供的《體檢報告》及對乙方進行護理等級的評價，經與乙方或丙方商定后，確定乙方照護等級，并由甲方為乙方提供相應服務，詳見附件5《護理等級與服務項目》。

    3.在本合同履行過程中，乙方或丙方如果選擇《護理等級與服務項目》以外的其他服務項目，經當事人協商一致后另行簽署書面補充協議確定。

    第二條　服務地點及設施

    1.甲方為乙方提供養老服務的地點為：__________

    （寫明養老機構的具體門牌號）。

    2.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情況中選擇一種）：

    □單間 □雙人間 □三人間 □多人間（四人以上，含四人） □其他_____。

    3.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間為：__________。

    4.乙方或丙方基于正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。若因房間變化，需要相應調整費用的，應由各方協商一致書面確認后調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。

    5.甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內生活起居必要的基礎設施及公共設施。

    第三條　收費標準及費用支付方式

    1.甲方的收費標準和調整應遵守有關養老機構服務收費管理的相關規定。

    2.甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據應在養老機構內公共區域顯著位置進行公示，或以_____方式進行公示，服務項目及其收費標準應作為本合同附件。

    3.根據本合同第一條、第二條乙方選擇的房間、照護等級及服務項目，各方共同確認，乙方入住甲方需支付的養老服務總費用為_____元/月，其中：

    （1）服務費用：_____元/月，其中包括床位費：_____元/月，護理費：_____元/月；

    （2）膳食費：_____元/月；

    （3）其它費用：__________。

    4.費用按第_____種方式支付：

    （1）按季度支付（每季度第_____個月的_____日前支付當季費用）；

    （2）按月支付（每月_____日前支付下一個月費用）；

    （3）其它：__________。

    5.試住期按以上標準，根據實際入住天數結算費用，不足一天的按一天計算。

    6.甲方指定的收款賬戶信息如下：

    戶名：__________

    開戶銀行：__________

    賬號：__________

    7.乙方或丙方指定的付款賬戶信息如下：

    戶名：__________

    開戶銀行：__________

    賬號：__________

    8.本合同簽署生效后_____日內，乙方或丙方應向甲方支付保證金，保證金金額為：_____元。該保證金可用于抵扣乙方或丙方欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。甲方不得將保證金挪作他用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用后應于_____日內返還至乙方或丙方賬戶。

    9.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務項目的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。

    10.甲方每月向乙方或丙方提供《個人費用明細表》，乙方或丙方應簽字確認。乙方或丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》后7日內書面提出，甲方應做出書面說明。

    對于雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或丙方不得以異議費用為由拒絕支付其他費用，否則按本合同第九條第四款約定處理。

    11.乙方、丙方共同承擔向甲方支付本合同約定價款的義務。

    12.甲方在收到款項后應向付款人開具等額的合法收費發票。

    第四條　合同期限及期滿的處理

    1.經協商，確定本合同期限為_____年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。其中，試住期為_____日，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止（原則上不超過15日）。

    2.合同期滿前30日，乙方可申請續簽合同，也可由丙方代為申請續簽。

    3.續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方和丙方協商確定。

    4.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應于合同到期后_____日內搬離甲方，辦理離院手續并結清所有費用。

    第五條　甲方權利及義務

    1.甲方權利

    1.1有權按照本合同約定收取相關費用。

    1.2制訂、修改養老機構的管理制度并按照公示的管理制度對乙方進行管理。

    1.3為了乙方的健康和安全，乙方出現緊急情況時，有權在通知乙方或丙方同意的同時（緊急情況除外），采取必要的處置措施，包括但不限于轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或丙方承擔。

    1.4有權依照本合同約定及法律規定解除合同。

    2.甲方義務

    2.1甲方應是依法成立的養老服務機構，應按照建筑、消防、食品安全、醫療衛生、特種設備等法律、法規和強制性標準及相關規范要求開展服務活動，確保按約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務；建立安全應急預案，并應定期對應急預案進行演練。

    2.2甲方應當提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙方安全保護要求的設施、設備及用具，定期對乙方的活動場所和物品進行消毒和清洗；甲方提供的飲食應當符合食品安全要求、適宜乙方食用、有利于乙方營養平衡和身體健康。

    2.3應當根據登記類型、經營性質、運營方式、設施設備條件、管理水平、服務質量、照料護理等級等因素合理確定服務項目收費標準，調整收費標準時應遵守國家和深圳市價格管理的有關規定。

    2.4應保證從事醫療、康復、消防等服務人員持有關部門頒發的相應專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受專業技能培訓，并定期組織工作人員進行職業道德教育和業務培訓，能夠滿足崗位職責要求。

    2.5在提供服務過程中，甲方及其工作人員應尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全，并接受乙方、丙方的合理建議和監督。

    2.6應當根據需要為乙方提供情緒疏導、心理咨詢、危機干預等精神慰藉服務；應當開展適合老年人的文化、教育、體育、娛樂活動，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教育、體育、娛樂活動時，應當為乙方提供必要的安全防護措施。

    2.7定期組織所在地的醫療機構為乙方開展體檢并建立個人健康檔案。保存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息。應當建立各類信息資料檔案的保管和歸檔，除向乙方、丙方和其他有權部門（公安局、檢察院、法院、紀委監察、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要）提供查閱、允許復制外，不得對外透露。

    2.8發現乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，應依照傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理，及時向附近的疾病預防控制機構或者醫療機構報告，配合實施衛生處理、隔離等預防控制措施，并及時通知丙方。乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方并由丙方攜乙方就診。

    2.9應當為乙方家庭成員看望或者問候老年人提供便利，為乙方聯系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。

    2.10在發生公共衛生事件等特殊情況，甲方應貫徹執行政府部門的防控政策規定，積極落實疫情防控措施，并對乙方或丙方做好解釋工作。

    2.11甲方暫停、終止服務的，應當在暫停或終止服務60日前，書面通知乙方或丙方，并向社會公告；將入住老年人的安置方案書面告知甲方所在地的區民政部門。在解散清算前，甲方應當依法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意與其他養老機構簽訂服務協議的，甲方應當積極為乙方聯系與甲方具有同等資質同等服務的養老服務機構，并促進雙方合同成立；如乙方或丙方需解除或終止服務協議的，甲方應當退還乙方或丙方剩余未消費的費用。

    2.12當乙方出現緊急情況時，應及時聯系和通知丙方。

    2.13乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯系，無法與乙方監護人或丙方取得聯系的，應及時聯系殯儀館，妥善保存遺體。

    第六條　乙方權利及義務

    1.乙方的權利

    1.1享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害的權利。

    1.2有權按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務，對甲方的服務有批評建議的權利。

    1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案。

    1.4有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。

    1.5在突發急病的情況下乙方有權獲得及時、必要的醫療幫助。

    2.乙方的義務

    2.1應當按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。

    2.2應當按照約定提供相關的體檢報告，如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況及過往病史等信息，并如實填寫《健康狀況自我陳述書》。

    2.3應當配合甲方做好持續評估及確認照護等級；配合甲方定期參加體檢。

    2.4應當與其他入住老年人和諧相處。

    2.5在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病進行診療時，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。

    2.6應當配合甲方管理，遵守甲方的規章制度，維護養老機構正常服務秩序，愛護甲方提供的各項服務設施，入住期間損壞甲方設施設備的，乙方或丙方應當照價賠償。

    2.7對于甲方提供的其他符合合同約定、法律規定的養老服務，乙方應予配合甲方的服務工作。

    第七條　丙方權利及義務

    1.丙方的權利

    1.1對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理。

    1.2對乙方的健康狀況、享受服務情況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為乙方建立的個人檔案。

    1.3有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員；有權對甲方的服務提出批評建議。

    1.4遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權及時從甲方得到相關信息。

    2.丙方的義務

    2.1乙方入住前，丙方要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。

    2.2勸導乙方入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施，乙方違反本合同約定或甲方制定的規章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產損害的，乙方需承擔賠償責任，丙方應當承擔連帶賠償責任。

    2.3應勸導乙方與其他入住老年人和諧相處，并經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。

    2.4應勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病進行診療時，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。乙方需外出就醫的，丙方應當及時攜乙方到醫院就診，并向甲方如實告知乙方的就醫情況。

    2.5按時足額向甲方支付約定的養老服務費、保證金及相關費用。

    2.6丙方的家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方。

    2.7及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。當甲方按照第五條第1.3款約定處理時，丙方應及時足額支付由此產生的費用。

    2.8乙方在養老機構去世的，丙方應及時進行善后處理并支付相關費用。

    第八條　合同的變更和解除

    1.合同的變更

    1.1根據乙方健康狀況的變化以及護理等級的評估結果，乙方、丙方可以要求甲方變更服務方案，甲方亦可以提出變更服務方案，并以書面形式通知乙方及丙方。任何一方要求變更服務方案的，需經甲方、乙方、丙方三方協商一致，簽署補充協議。

    若甲方提出變更服務方案，乙方或丙方收到甲方變更服務方案的書面通知后_____日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙、丙三方就合同約定的服務項目的變更達成了一致，乙方或丙方有義務按照新的服務項目支付相應的服務費用。

    如果根據乙方健康狀況的變化以及護理等級的評估結果，不調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案后，乙方或丙方既不同意，也不接受實際服務，甲方、乙方或丙方均有權解除本合同。

    1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的食品、材料、勞動力等市場價格發生重大變化，致使甲方服務成本急劇上升（單項價格變動幅度超過10%）時，甲方有權適當調整收費標準，并將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方及丙方，并報所在區民政部門備案。

    乙方或丙方對價格調整有異議的，可在收到通知后15日內以書面形式提出解除合同；乙方或丙方要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。

    乙方或丙方收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。

    2.合同的解除

    2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或丙方可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：

    （1）甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或丙方提出，_____日內不改正的；

    （2）因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的；

    （3）乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外；

    （4）乙方首次試住期內不適應居住環境或管理方式的；

    （5）本合同履行過程中，乙方或丙方提前30日書面通知甲方并結清服務費用的。

    2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：

    （1）乙方或丙方無故拖欠各項費用超過_____日，經甲方書面催告后_____日內仍不交納的，甲方有權解除合同，并書面通知乙方搬出養老機構。

    （2）乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或有傷害危險的。

    （3）乙方或丙方隱瞞乙方健康狀況，或者乙方患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。

    （4）發生不可抗力致甲方不能履行合同的。

    （5）甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。甲方應當于暫停或者終止服務60日前向實施許可或備案的區級民政部門提交老年人安置方案，經批準后方可解除養老機構服務合同。

    （6）乙方連續請假外出超過_____天（不得少于30天）。

    第九條　違約責任

    1.因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。

    2.甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔違約責任為：__________。造成乙方人身或財產損失的，甲方應當承擔賠償責任。

    3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。

    4.乙方或丙方逾期支付入住費用或保證金的，每逾期一日應按逾期未付金額的萬分之_____向甲方支付違約金。

    5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務過程中護理失當的，由乙方或丙方承擔相應的后果。

    6.乙方需外出就醫的，丙方拒絕及時攜乙方到醫院就診而造成的后果，由丙方承擔。

    7.因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、丙方自行承擔全部后果和責任。

    8.因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、丙方應承擔賠償責任。

    第十條　通知與送達

    1.在本合同首頁中所標明的甲方、乙方和丙方的地址和聯系方式為各方各自有效的通訊地址和聯系方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。

    2.以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：

    以特快專遞形式發送的，已經簽收的，以簽收日為送達日；未簽收的，同城自發送之日起2日視為文件已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達；以手機短信發送的，發送成功即視為送達；電子郵件自發出后進入收件方郵箱服務器視為送達；傳真發送自對方傳真機接收視為送達。

    因受送達人通訊地址或其他相關信息錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關后果。

    3.乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或數據電文形式通知乙方或丙方，由乙方或丙方確認簽收；乙方或丙方拒簽的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，數據電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。

    第十一條　其他約定

    1.外出約定：__________。

    2.委托發放外配藥品約定：__________。

    3.緊急聯系人約定：__________。

    4.其它約定：__________。

    第十二條　爭議解決方式

    本合同在履行過程中發生爭議，當事人可以協商解決。協商不成的，當事人可以選擇下列第_____種方式解決：

    □1.向深圳國際仲裁院申請仲裁。

    □2.向有管轄權的人民法院提起訴訟。

    第十三條　附則

    1.本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各執兩份，自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協商簽訂補充協議。本合同補充協議與本合同具有同等法律效力。

    2.下列文件為本合同附件：

    （1）甲乙丙三方有效證件

    （2）入住登記表

    （3）二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》（體檢時間應在30日以內）

    （4）機構服務項目及收費標準表

    （5）經簽署的護理等級和服務項目

    （6）房間、設備物品表

    （7）經乙方、丙方簽署的《機構入住須知》

    3.經甲方與乙方、丙方協商一致，還包括以下附件

    （1）____________________

    （2）____________________

    （3）____________________

    4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。

    （本文以下無正文，為合同簽署頁）

    甲方（蓋章）：__________

    法定代表人（簽字）：__________

    日期：__________

    乙方（簽字）：__________

    日期：__________

    丙方（簽字/蓋章）：__________

    日期：__________

    附件1：

    甲方合法注冊登記文件復印件（加蓋公章）

    乙方有效身份證件復印件（正反面復印）

    及戶口本復印件

    （戶主頁和本人頁）

    丙方有效身份證件復印件（正反面復印）

    及戶口本復印件

    （戶主頁和本人頁）

    附件2：

    入住登記表（參考樣表）

    入住編號：__________

    填寫日期：_____年_____月_____日

    附件3：

    體檢報告項目說明

    根據合同要求，乙方、代理人應當向甲方提供乙方在本合同簽署前15日內在本市二級甲等以上級別醫院進行體檢的《體檢報告》，《體檢報告》作為本合同附件3留存。《體檢報告》應包含以下內容：

    1.科室檢查

    （1）一般檢查；

    （2）內科檢查；

    （3）外科檢查；

    （4）視力、色覺檢查；

    （5）耳鼻喉科檢查；

    （6）口腔科檢查；

    （7）其他：__________。

    2.實驗室檢查

    （1）血常規檢查：白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數等；

    （2）尿常規檢查：尿比重、尿白細胞、尿蛋白質、尿糖等；

    （3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰胺轉移酶等；

    （4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；

    （5）血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

    （6）感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體等。

    3.醫技檢查

    （1）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

    （2）心電圖；

    （3）胸部正位X線。

    附件4：

    服務項目及收費標準

    附件5：

    護理等級與服務項目（參考樣表）

    附件6：

    設備設施清單（參考樣表）

    入住老年人或者代理人（簽名或蓋章）：_________

    日期：_____年_____月_____日

    附件7：

    養老機構入住須知（參考模板）

    尊敬的______________：

    您好！歡迎您入住我院。為了維持養老機構優雅、舒適、安全的生活環境，營造健康、和諧、幸福的生活氛圍，共同創建良好秩序，我院特制定本入住須知，請嚴格遵守。

    第一章 總則

    第一條 本入住須知適用于您、您的監護人、擔保人、緊急聯系人、您的近親屬和前來探視您的人員（以下簡稱“相關人員”）。

    第二條 根據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《養老機構管理辦法》、《深圳經濟特區養老服務條例》、《養老機構服務安全基本規范》（GB38600—2019）等相關政策文件規定，為了充分保障您的合法權利，您及相關人員均應當遵守我院養老管理服務的規章制度。

    第二章 院區文明

    第三條 您及相關人員應當愛護我院公共設施，不能擅自對居室進行裝修、分割改造，也不能在居室外安裝、搭建任何設施設備。

    若您發現設施設備毀損應及時告知我院，切勿私自維修。

    第四條 請遵守社會公德，保持公共環境清潔衛生、整潔、美觀，請勿攜帶寵物入院。

    第五條 舉止文明，維護養老機構秩序。

    第三章 安全防范

    第六條 請您注意消防安全，請勿在公共區域和消防逃生通道放置雜物，不要挪動遮擋公用區域的安全設施設備。

    嚴禁使用明火，嚴禁使用大功率電器，如電飯鍋、電磁爐等；

    嚴禁在房間和院內禁煙區吸煙，嚴禁燃放煙花爆竹。

    第七條 遵守我院出入管理制度，未經同意不要帶他人入院，不能留宿他人。

    第八條 切勿攜帶危險、有毒、易燃、易爆、易腐爛及具有強烈異味的物品進入我院。

    第九條 請勿擅自使用刀具等利器、物品。如需使用的，由我院根據您的身心狀況決定是否同意。如果我院同意您使用，請一定要注意安全。

    第十條 請妥善保管您的財物，不要在房間存放過多現金，不要把貴重物品帶入我院。

    如您出現身體異常、情緒行為以及家庭或社會關系的異常情況，各方應及時溝通，共同尋求解決辦法。

    第十一條 請主動配合我院開展的安全教育、巡視、檢查、演練等活動，如發現存在安全問題，請及時告知我院，以便及時消除安全隱患。

    第四章健康生活

    第十二條 無精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構的疾病。

    第十三條 請聽從工作人員的指導和建議，配合服務，按照院內作息時間安排生活，做到營養均衡，適度運動，增強體質，健康生活。

    第十四條 根據工作人員的建議和您的身體狀況選擇參加我院組織的活動，保持樂觀平和的心態，不攀比，不爭強好勝，凡事量力而行，杜絕意外發生。

    第五章 和諧相處

    第十五條 請自覺維護院區團結。如您與其他入住老年人之間發生爭議，請互諒互讓，協商解決。如您發現其他入住老年人違規，請及時告知我院。

    第六章 責任承擔

    第十六條 如您和相關人員在我院因故意或過失造成自身人身、財產損害的，應當自行承擔責任；如您和相關人員造成我院或第三方損害的，應當依法承擔賠償責任。

    第七章 附則

    第十七條 本入住須知由我院制定并負責解釋。

    甲方（機構）：_________

    日期：_____年_____月_____日

    我們已經閱讀了上述入住須知，知曉其內容，并承諾嚴格遵守。特簽名確認：

    乙方（簽名）：_________

    日期：_____年_____月_____日

    擔保人/監護人/緊急聯系人（簽名或蓋章）：_________

    日期：_____年_____月_____日