注意：此《甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同示范文本》由甘肅省民政廳、甘肅省市場(chǎng)監(jiān)督管理局共同制定并發(fā)布。甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)對(duì)象可參照本示范文本簽訂服務(wù)合同，也可在有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定范圍內(nèi)結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整使用，或者簽訂補(bǔ)充合同。本文僅供參考，合同具體內(nèi)容請(qǐng)以甘肅省民政廳、甘肅省市場(chǎng)監(jiān)督管理局官網(wǎng)發(fā)布的為準(zhǔn)。

甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

    甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：

    名稱(chēng)：__________

    證件類(lèi)型：□營(yíng)業(yè)執(zhí)照□民辦非企業(yè)單位法人登記證書(shū)

    統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________

    機(jī)構(gòu)備案號(hào)：__________

    通信地址：__________郵編：__________

    機(jī)構(gòu)電話：__________機(jī)構(gòu)郵箱：__________

    法定代表人：__________聯(lián)系電話：__________

    （務(wù)必填寫(xiě)真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)系方式，因填寫(xiě)的信息有誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果）

    乙方（入住老年人）：

    姓名：__________性別：__________民族：__________國(guó)籍：__________

    證件類(lèi)型：□居民身份證□護(hù)照□港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證

    證件號(hào)碼：__________

    戶(hù)籍所在地：__________郵編：__________

    家庭住址：__________郵編：__________

    手機(jī)號(hào)碼：__________電子郵箱：__________

    （務(wù)必填寫(xiě)真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)系方式，因填寫(xiě)的信息有誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果）

    丙方：

    □監(jiān)護(hù)人□付款義務(wù)人□連帶責(zé)任保證人□聯(lián)系人□代理人□其他__________

    丙方為個(gè)人的：

    姓名：__________性別：_____民族：_____國(guó)籍：_____

    與乙方關(guān)系：__________

    手機(jī)號(hào)碼：__________電子郵箱：__________

    證件類(lèi)型：□居民身份證□護(hù)照□港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證□臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證

    證件號(hào)碼：__________

    戶(hù)籍所在地：__________郵編：__________

    經(jīng)常居住地：__________郵編：__________

    工作單位：__________聯(lián)系電話：__________

    單位地址：__________郵編：__________

    通信地址：__________

    丙方為單位的：

    單位名稱(chēng)：__________

    法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：__________

    通訊地址：__________郵編：__________

    聯(lián)系人：__________聯(lián)系電話：__________

    傳真號(hào)碼：__________電子郵箱：__________

    （若乙方屬于限制民事行為能力或者無(wú)民事行為能力的入住老年人，須由監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。務(wù)必填寫(xiě)真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)系方式，因填寫(xiě)的信息有誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。）

    根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲方、乙方、丙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜達(dá)成一致，簽訂本合同，供各方遵照履行。

    第一條 乙方入住的條件及程序

    1.乙方入住條件

    （1）無(wú)精神疾病、無(wú)傳染性疾??；

    （2）無(wú)其他不適宜入住的情形：__________。

    2.入住程序

    2.1乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交各自的有效身份證件的復(fù)印件。丙方系單位的，須向甲方提交有效注冊(cè)登記證照材料的復(fù)印件（加蓋公章）、法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件。

    乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交授權(quán)委托書(shū)。

    上述材料作為本合同的（附件1）。

    2.2乙方和丙方必須如實(shí)向甲方提供信息資料，如實(shí)告知乙方健康狀況、用藥情況及過(guò)往病史，如實(shí)填寫(xiě)《入住登記表》（附件2）。

    2.3乙方、丙方在簽訂本合同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)閱讀《綜合告知書(shū)》（附件3）并簽字，作為本合同組成部分。

    2.4乙方、丙方應(yīng)當(dāng)按《體檢報(bào)告項(xiàng)目說(shuō)明》（附件4）的內(nèi)容向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內(nèi)在本省范圍內(nèi)二級(jí)甲等以上級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》。

    2.5老年人能力綜合評(píng)估。甲方應(yīng)根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評(píng)估規(guī)范》（GB/T42195-2022）、《入住登記表》和《體檢報(bào)告》等，對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行能力綜合評(píng)估，確定乙方的綜合能力等級(jí)為（在下面的選項(xiàng)中，選中的打√，不選的打×）：

    □0級(jí)能力完好

    □1級(jí)能力輕度受損（輕度失能）

    □2級(jí)能力中度受損（中度失能）

    □3級(jí)能力重度受損（重度失能）

    □4級(jí)能力完全喪失（完全失能）

    乙方、丙方認(rèn)可甲方進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果，評(píng)估結(jié)果作為本合同的附件（附件5）。

    第二條 服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

    1.甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂(lè)等服務(wù)。甲方提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)規(guī)章和國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》（GB38600-2019）要求，并盡可能執(zhí)行相關(guān)國(guó)家、行業(yè)和地方推薦性標(biāo)準(zhǔn)。

    2.經(jīng)甲方與乙方或丙方商定，甲方向乙方提供的護(hù)理等級(jí)和服務(wù)項(xiàng)目詳見(jiàn)本合同《護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》（附件6）

    3.在本合同履行過(guò)程中，乙方或丙方如果選擇《護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》以外的其他服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致后另行簽署書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議確定。

    4.在本合同履行過(guò)程中，甲方每年定時(shí)對(duì)乙方進(jìn)行一次老年人能力綜合評(píng)估。如乙方身心狀況發(fā)生變化，需要變更照料護(hù)理等級(jí)的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)重新進(jìn)行老年人能力綜合評(píng)估。甲方確定或者變更乙方照料護(hù)理等級(jí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)乙方、丙方同意。乙方、丙方同意變更照料護(hù)理等級(jí)的，應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（附件7）。乙方、丙方對(duì)重新評(píng)估結(jié)果有異議的，可與甲方協(xié)商進(jìn)行復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護(hù)理等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》。

    第三條 服務(wù)地點(diǎn)及設(shè)施

    1.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：__________（寫(xiě)明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體門(mén)牌號(hào)）。

    2.甲方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所性質(zhì)（在下面的選項(xiàng)中，選中的打√，不選的打×）：□自有產(chǎn)權(quán)□租賃（租賃期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日）。

    3.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類(lèi)型為（在以下幾種情況中選擇一種）：

    □單間□雙人間□三人間□多人間（四人及以上，含四人）□其他（套房）_____。

    4.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間床位為：_____。

    5.乙方或丙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿(mǎn)足。若因房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，應(yīng)由各方協(xié)商一致書(shū)面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致書(shū)面確認(rèn)，則仍依本合同約定房間履行。

    6.甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋，還包括房間內(nèi)生活起居必要的基礎(chǔ)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細(xì)見(jiàn)《設(shè)備設(shè)施清單》（附件8）。

    第四條 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付方式

    1.甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理的相關(guān)規(guī)定，預(yù)收費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定和《甘肅省單用途預(yù)付消費(fèi)卡管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（試行）》要求執(zhí)行，不得違規(guī)收取大額預(yù)付費(fèi)、向服務(wù)對(duì)象兜售保健品，不得以許諾還本付息或者給予其他投資回報(bào)、虛假夸大宣傳、承諾明顯低于市場(chǎng)價(jià)入住、折扣返利等與事實(shí)不符的條件誘導(dǎo)乙方或丙方交納費(fèi)用。

    2.甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域顯著位置進(jìn)行公示，或以_____方式（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、政府部門(mén)有關(guān)網(wǎng)站等）進(jìn)行線上公示，具體明細(xì)見(jiàn)《服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（附件9）。

    3.根據(jù)乙方、丙方入住時(shí)所選擇的房間、照料護(hù)理等級(jí)及服務(wù)項(xiàng)目，各方共同確認(rèn)，乙方入住甲方需支付的養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)用為_(kāi)____元/月（大寫(xiě)：_____元整），預(yù)收養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)周期最長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。其中：

    （1）床位費(fèi)：_____元/月；

    （2）護(hù)理費(fèi)：_____元/月；

    （3）膳食費(fèi)：_____元/月；

    （4）其它費(fèi)用：__________。

    4.費(fèi)用按第_____種方式支付：

    （1）按季度支付（每季度第_____個(gè)月的_____日前支付當(dāng)季費(fèi)用）；

    （2）按月支付（每月_____日前支付下一個(gè)月費(fèi)用）。

    （3）其它：__________。

    5.試住期按以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際入住天數(shù)結(jié)算費(fèi)用，不足一天的按一天計(jì)算。

    6.甲方指定的專(zhuān)用資金存管賬戶(hù)信息如下（該賬戶(hù)應(yīng)符合《甘肅省單用途預(yù)付消費(fèi)卡管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定要求）：

    戶(hù)名：__________

    開(kāi)戶(hù)銀行：__________

    賬號(hào)：__________

    7.乙方或丙方指定的付款賬戶(hù)信息如下：

    戶(hù)名：__________

    開(kāi)戶(hù)銀行：__________

    賬號(hào)：__________

    8.本合同簽署生效后_____日內(nèi)，乙方或丙方應(yīng)向甲方支付入住保證金，保證金金額為：_____元（大寫(xiě)：__________元整），入住保證金最多不得超過(guò)該老年人月床位費(fèi)的12倍。

    9.該保證金可用于抵扣乙方或丙方欠付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違約金、賠償金以及出現(xiàn)突發(fā)情況救治時(shí)需支付給醫(yī)院的押金及相關(guān)費(fèi)用等。

    10.入住保證金被抵扣或者扣除后，乙方或丙方應(yīng)當(dāng)在收到甲方通知后_____日內(nèi)補(bǔ)足。

    11.甲方不得將保證金挪作他用，在合同到期或合同提前終止、解除時(shí)，扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)于_____日內(nèi)返還至乙方或丙方賬戶(hù)。

    12.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)根據(jù)甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者補(bǔ)充合同的約定交納費(fèi)用。

    13.預(yù)收服務(wù)費(fèi)用及入住保證金不計(jì)利息。

    14.甲方按照約定在合同簽訂后_____日內(nèi)向乙方或丙方提供《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》，乙方或丙方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方或丙方如有異議，可在收到《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》后7日內(nèi)書(shū)面提出，甲方應(yīng)做出書(shū)面說(shuō)明。

    對(duì)于雙方無(wú)爭(zhēng)議費(fèi)用金額應(yīng)按照本合同約定時(shí)間支付，乙方或丙方不得以異議費(fèi)用為由拒絕支付其他費(fèi)用，否則按本合同第十條第四款約定處理。

    15.乙方、丙方共同承擔(dān)向甲方支付本合同約定價(jià)款的義務(wù)。

    16.甲方在收到款項(xiàng)后應(yīng)向付款人開(kāi)具等額的合法收費(fèi)發(fā)票或收據(jù)。

    17.乙方因就醫(yī)或者其他原因不在甲方入住，但是應(yīng)乙方、丙方的要求保留房間或者床位的，應(yīng)當(dāng)向甲方支付床位費(fèi)。

    18.乙方因公共衛(wèi)生突發(fā)事件被采取隔離措施的，所發(fā)生的隔離費(fèi)用按照乙方被隔離的原因確定。在此情況下乙方在甲方外隔離，甲方為其保留床位的，床位費(fèi)由乙方承擔(dān)。如果乙方被隔離是由于甲方原因所致，則隔離費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)，在此情況下乙方在甲方外隔離，甲方為其保留床位的，床位費(fèi)由甲方承擔(dān)。

    第五條 合同期限及期滿(mǎn)的處理

    1.經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為_(kāi)____年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。其中，試住期為_(kāi)____日，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止（原則上不超過(guò)15日）。

    2.乙方自簽署本合同的次日起，有7天冷靜期，冷靜期期間，在未入住機(jī)構(gòu)的情況下，有權(quán)無(wú)條件解除本合同，乙方經(jīng)與甲方以□書(shū)面□電子郵件□短信□微信□其他_____方式確認(rèn)退費(fèi)申請(qǐng)后，甲方應(yīng)于5日內(nèi)一次性返還全部預(yù)付費(fèi)用。

    3.合同期滿(mǎn)前30日，乙方可申請(qǐng)續(xù)簽合同，也可由丙方代為申請(qǐng)續(xù)簽。

    4.續(xù)簽的養(yǎng)老服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由甲方、乙方和丙方協(xié)商確定。

    5.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿(mǎn)前30日提出續(xù)簽合同，或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿(mǎn)前30日提出續(xù)簽合同申請(qǐng)，但各方未就合同續(xù)簽達(dá)成一致，乙方應(yīng)于合同到期后_____日內(nèi)搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用。

    第六條 甲方權(quán)利及義務(wù)

    1.甲方權(quán)利

    1.1有權(quán)按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。

    1.2有權(quán)依法依規(guī)并合理的制訂、修改甲方的規(guī)章制度并按照公示的規(guī)章制度對(duì)乙方進(jìn)行管理，且該規(guī)章制度應(yīng)作為本合同附件。

    1.3有權(quán)拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫(yī)囑藥品及具有危險(xiǎn)性的物品。

    1.4乙方出現(xiàn)機(jī)能進(jìn)行性衰退、認(rèn)知能力下降至不可自控、精神異常導(dǎo)致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經(jīng)丙方同意（緊急情況除外），甲方有權(quán)采取必要的安全保護(hù)措施，安全保護(hù)措施相關(guān)內(nèi)容、程度、評(píng)級(jí)等需提前向乙方或丙方公示，取得乙方或丙方同意。

    1.5為了乙方的健康和安全，乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在通知乙方或丙方同意的同時(shí)（緊急情況除外），采取必要的處置措施，包括但不限于轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān)。

    1.6在法律允許范圍內(nèi)，在征得乙方、丙方的同意后，可以合理使用乙方入住期間信息資料，如紀(jì)念、收藏、活動(dòng)展覽等，但不得以營(yíng)利為目的使用乙方的信息資料。

    2.甲方義務(wù)

    2.1甲方應(yīng)是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照建筑、消防、食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設(shè)備等法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范要求開(kāi)展服務(wù)活動(dòng)，確保按約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；建立安全應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練。

    2.2應(yīng)當(dāng)根據(jù)登記類(lèi)型、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)方式、設(shè)施設(shè)備條件、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、照料護(hù)理等級(jí)等因素合理確定服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)遵守國(guó)家和甘肅省價(jià)格管理的有關(guān)規(guī)定。

    2.3應(yīng)當(dāng)依法與乙方及丙方簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。未簽訂服務(wù)協(xié)議，不得收住乙方。甲方不得以任何理由向乙方宣傳或動(dòng)員乙方參加任何形式的投資、入股、集資等活動(dòng)。

    2.4應(yīng)當(dāng)提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙方安全保護(hù)要求的設(shè)施、設(shè)備及用具，定期對(duì)乙方的活動(dòng)場(chǎng)所和物品進(jìn)行消毒和清洗；甲方提供的飲食應(yīng)當(dāng)符合食品安全要求、適宜乙方食用、有利于乙方營(yíng)養(yǎng)平衡和身體健康。

    2.5應(yīng)保證從事醫(yī)療、康復(fù)、消防等服務(wù)人員持有關(guān)部門(mén)頒發(fā)的相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)等級(jí)證書(shū)上崗，保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，并定期組織工作人員進(jìn)行職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，能夠滿(mǎn)足崗位職責(zé)要求。

    2.6在提供服務(wù)過(guò)程中，甲方及其工作人員應(yīng)尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全，并接受乙方、丙方的合理建議和監(jiān)督。

    2.7應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定為乙方提供情緒疏導(dǎo)、心理咨詢(xún)、危機(jī)干預(yù)等精神慰藉服務(wù)；應(yīng)當(dāng)開(kāi)展適合老年人的文化、教育、體育、娛樂(lè)活動(dòng)，豐富老年人的精神文化生活。甲方開(kāi)展文化、教育、體育、娛樂(lè)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)為乙方提供必要的安全防護(hù)措施。

    2.8定期組織乙方參加體檢并建立個(gè)人健康檔案。保存乙方的入住登記表、體檢報(bào)告等健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開(kāi)支情況等個(gè)人信息。應(yīng)當(dāng)建立各類(lèi)信息資料檔案的保管和歸檔，除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門(mén)（公安局、檢察院、法院、紀(jì)委監(jiān)察、養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)主管機(jī)關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復(fù)制外，不得對(duì)外透露。

    2.9發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時(shí)，應(yīng)依照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，及時(shí)向附近的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，配合實(shí)施衛(wèi)生處理、隔離等預(yù)防控制措施，并及時(shí)通知丙方。乙方需要外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方并由丙方攜乙方就診。

    2.10應(yīng)當(dāng)為乙方家庭成員（或其他親友）看望或者問(wèn)候老年人提供便利，為乙方聯(lián)系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)或管理，否則甲方有權(quán)拒絕。

    2.11在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況，甲方應(yīng)貫徹執(zhí)行政府部門(mén)的防控政策規(guī)定，積極落實(shí)疫情防控措施，并對(duì)乙方或丙方做好解釋工作。

    2.12乙方存在不適宜繼續(xù)續(xù)約情況的（甲方和乙方、丙方商定不適宜續(xù)約情況列表），甲方應(yīng)在合同期滿(mǎn)30日前，向乙方及丙方說(shuō)明情況，并發(fā)出不予續(xù)約通知。

    2.13甲方因停業(yè)、歇業(yè)等原因暫停、終止服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)提前30日，書(shū)面通知乙方或丙方，并在其服務(wù)場(chǎng)所、門(mén)戶(hù)網(wǎng)站等醒目位置向社會(huì)公告；將入住老年人的安置方案書(shū)面告知甲方所在屬地的民政部門(mén)。在解散清算前，甲方應(yīng)當(dāng)依法妥善安置乙方。如乙方或丙方有意與其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)積極為乙方聯(lián)系與甲方具有同等資質(zhì)同等服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，并促進(jìn)雙方合同成立；如乙方或丙方需解除或終止服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)退還乙方或丙方剩余費(fèi)用。

    2.14當(dāng)乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系和通知丙方。

    2.15乙方在甲方服務(wù)期間去世的，甲方應(yīng)及時(shí)與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系，無(wú)法與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系殯儀館，妥善保存遺體，發(fā)生的費(fèi)用由乙方監(jiān)護(hù)人或丙方承擔(dān)。

    2.16甲方應(yīng)當(dāng)實(shí)行24小時(shí)值班，做好老年人安全保障工作。甲方應(yīng)當(dāng)在各出入口、接待大廳、值班室、樓道、食堂等公共場(chǎng)所安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，并妥善保管視頻監(jiān)控記錄。

    第七條 乙方權(quán)利及義務(wù)

    1.乙方的權(quán)利

    1.1委托丙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項(xiàng)，并認(rèn)可代理行為，接受代理結(jié)果。

    1.2享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受非法侵害的權(quán)利。

    1.3有權(quán)按照本合同的約定獲得甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)。

    1.4有權(quán)對(duì)甲方的管理服務(wù)提出意見(jiàn)和建議。

    1.5有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案，對(duì)自身的健康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)。

    1.6有權(quán)參加甲方組織的適合乙方健康狀況的活動(dòng)。

    1.7有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提供服務(wù)不合格的人員。

    1.8有權(quán)在突發(fā)疾病的情況下獲得甲方及時(shí)、必要的醫(yī)療幫助。

    1.9乙方不存在不適宜續(xù)約情況列表中所列情形的，享有優(yōu)先續(xù)約權(quán)，可以在合同期滿(mǎn)30日前提出續(xù)約。

    2.乙方的義務(wù)

    2.1應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的時(shí)間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。自行承擔(dān)在醫(yī)院就醫(yī)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院押金等一切費(fèi)用。對(duì)于甲方墊付的費(fèi)用應(yīng)及時(shí)結(jié)清。

    2.2應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方的家庭成員、既往病史、健康狀況、脾氣秉性和藥品使用情況等信息），并確保真實(shí)、有效、無(wú)虛假與隱瞞，如實(shí)填寫(xiě)《入住登記表》。

    2.3應(yīng)當(dāng)配合甲方做好評(píng)估，確認(rèn)照料護(hù)理等級(jí)，配合甲方參加定期體檢，并承擔(dān)體檢費(fèi)用。

    2.4應(yīng)當(dāng)自覺(jué)遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)甲方正常運(yùn)營(yíng)秩序。愛(ài)護(hù)甲方的設(shè)施設(shè)備，不得改變或者破壞入住房間及其設(shè)施設(shè)備。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得在房間內(nèi)添置任何設(shè)施設(shè)備。

    2.5未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得帶入電器，不得違規(guī)使用電器；不得存放危險(xiǎn)物品。

    2.6不得在房間內(nèi)和甲方的禁煙區(qū)吸煙；不得酗酒。

    2.7乙方因疾病需要治療的，在治療期間應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)囑，配合治療。如外出就醫(yī)需在醫(yī)院觀察治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方。

    2.8不得私自留宿他人。外出應(yīng)當(dāng)做好請(qǐng)假、銷(xiāo)假登記，在外留宿應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方。

    2.9如損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)按照《設(shè)備設(shè)施清單》上標(biāo)明的價(jià)格賠償甲方損失。

    2.10對(duì)于甲方提供的其他符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老服務(wù)，乙方應(yīng)予配合甲方的服務(wù)工作。

    2.11乙方入院攜帶貴重物品的，應(yīng)提前告知甲方并按甲方要求存放。

    第八條 丙方權(quán)利及義務(wù)

    1.丙方的權(quán)利

    1.1有權(quán)依據(jù)法律規(guī)定或者與乙方的約定，接受乙方的指定，代理乙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項(xiàng)，維護(hù)乙方的合法權(quán)益。

    1.2對(duì)乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)或管理。

    1.3對(duì)乙方的健康狀況、享受服務(wù)情況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個(gè)人檔案。

    1.4有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，是否具備相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或提供服務(wù)不合格的人員。

    1.5遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)及時(shí)從甲方得到相關(guān)信息。

    1.6有權(quán)對(duì)甲方的管理服務(wù)提出批評(píng)建議。

    2.丙方的義務(wù)

    2.1乙方入住前，丙方要如實(shí)向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)助乙方如實(shí)填寫(xiě)《入住登記表》，并確保真實(shí)、有效、無(wú)虛假與隱瞞。

    2.2勸導(dǎo)乙方入住后要自覺(jué)遵守甲方的規(guī)章制度，接受管理，愛(ài)護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。在甲方規(guī)章制度合理合法合規(guī)的情況下，因乙方自身原因?qū)е逻`反本合同約定或甲方制定的規(guī)章制度，造成甲方損失或第三人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，乙方需承擔(dān)賠償責(zé)任，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。但甲方規(guī)章制度存在不合法、不合理情形的除外。

    2.3應(yīng)勸導(dǎo)乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。乙方需外出就醫(yī)的，丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實(shí)告知乙方的就醫(yī)情況。

    2.4應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與乙方溝通、探視，滿(mǎn)足乙方的精神需求。

    2.5按時(shí)足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)、保證金及相關(guān)費(fèi)用。

    2.6及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當(dāng)甲方按照第六條第1.5款約定處理時(shí)，丙方應(yīng)及時(shí)足額支付由此產(chǎn)生的費(fèi)用。

    2.7如若家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲方。

    2.8如乙方突發(fā)危重疾病，應(yīng)當(dāng)在接到甲方電話通知后及時(shí)趕達(dá)醫(yī)院，負(fù)責(zé)處理乙方的治療事宜。

    2.9如乙方在入住甲方期間去世的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行善后處理并支付相關(guān)費(fèi)用。

    丙方為付款義務(wù)人、連帶責(zé)任保證人、聯(lián)系人、代理人以及其他主體時(shí)，具體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)甲方、乙方同意后進(jìn)行增減。

    第九條 合同的變更和解除

    1.合同的變更

    在本合同履行過(guò)程中，各方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，對(duì)合同相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行變更。

    2.合同的解除

    2.1除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，乙方、丙方有權(quán)解除本合同：

    2.1.1甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方、丙方書(shū)面提出后15日內(nèi)不改正的。

    2.1.2因甲方或甲方工作人員的故意或者重大過(guò)失造成乙方人身或重大財(cái)產(chǎn)損害的。

    2.1.3乙方在試住期內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式的。

    2.1.4乙方在冷靜期內(nèi)要求解除合同的。

    2.1.5本合同履行過(guò)程中，乙方或丙方提前30日書(shū)面通知甲方解除合同并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

    2.1.6乙方因疾病或其他個(gè)人原因離院的，但乙方或丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外。

    2.2除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權(quán)解除本合同：

    2.2.1乙方或丙方無(wú)故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用，或逾期未補(bǔ)足入住保證金超過(guò)15日，經(jīng)甲方催告后7日內(nèi)仍不支付的。

    2.2.2乙方出現(xiàn)精神障礙、患有必須隔離治療的疾病或者具有暴力傾向等人身危險(xiǎn)的。

    2.3除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，甲方、乙方、丙方均有權(quán)解除本合同：

    2.3.1乙方、丙方對(duì)評(píng)估結(jié)果如有異議，可自行向有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護(hù)理等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用，但乙方、丙方拒絕簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（附件7）的，或者乙方或丙方對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議，但又不與甲方協(xié)商進(jìn)行復(fù)評(píng)的。

    2.3.2如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)致乙方的健康安全無(wú)法保障的，在甲方提出變更的服務(wù)方案后，乙方、丙方拒絕變更服務(wù)方案的。

    第十條 違約責(zé)任

    1.因甲方及其工作人員的過(guò)錯(cuò)，損害乙方人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

    2.甲方提供的服務(wù)不符合第六條約定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方、丙方有權(quán)要求甲方改正，甲方須在_____日內(nèi)完成改正，造成乙方人身或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)賠償相應(yīng)損失，逾期不改正的，乙方、丙方有權(quán)解除合同，并要求甲方承擔(dān)_____的違約金及因此給乙方、丙方造成的所有損失。

    3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方知情權(quán)的，乙方、丙方有權(quán)要求甲方改正，甲方應(yīng)在_____日內(nèi)完成改正，并應(yīng)當(dāng)賠償因此給乙方、丙方造成的損失。

    4.乙方或丙方逾期支付入住費(fèi)用或保證金的，每逾期一日應(yīng)按逾期未付金額的萬(wàn)分之_____向甲方支付違約金（違約金比例不得超過(guò)萬(wàn)分之三，違約金總額不超過(guò)應(yīng)補(bǔ)足金額的30%）。

    5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過(guò)往病史如實(shí)告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過(guò)程中護(hù)理失當(dāng)?shù)模梢曳交虮匠袚?dān)相應(yīng)的后果和責(zé)任。

    6.因乙方原因造成甲方或第三人人身或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方、丙方應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

    7.如有下列情形，甲方不承擔(dān)責(zé)任：

    7.1乙方入住期間，乙方因自身身體原因患病或去世的；

    7.2乙方被丙方接出、陪伴期間發(fā)生事故的；

    7.3乙方未按合同約定在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擅自存放貴重物品并造成貴重物品損毀或丟失的；

    7.4合同解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生事件導(dǎo)致乙方受到損失的；

    7.5其他不可抗力造成乙方損失和傷害的。

    第十一條 不可抗力

    1.甲、乙、丙三方中的任何一方因遭受不可抗力導(dǎo)致未能履行其在本合同下的全部或部分義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任。遭受不可抗力的一方應(yīng)及時(shí)將發(fā)生不可抗力的情形通知對(duì)方，并在15個(gè)工作日內(nèi)將不可抗力發(fā)生的有效證明提供給對(duì)方。

    2.不可抗力指在簽訂合同時(shí)不可預(yù)見(jiàn)，在合同履行過(guò)程中不可避免且不能克服的自然災(zāi)害和社會(huì)性突發(fā)事件，包括但不限于疫情、地震、騷亂、戒嚴(yán)、暴動(dòng)、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等其他情形。

    3.因不可抗力導(dǎo)致本合同無(wú)法履行的，遭受不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后及時(shí)通知合同其他當(dāng)事人，本合同自動(dòng)解除，各方互不承擔(dān)違約責(zé)任。甲方、乙方、丙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)，妥善安置乙方。

    第十二條 通知與送達(dá)

    1.在本合同首頁(yè)中所標(biāo)明的甲方、乙方和丙方的地址和聯(lián)系方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址和聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)及時(shí)通知其他各方。

    2.以下情形，視為送達(dá)，但受送達(dá)人有證據(jù)證明其因客觀原因未實(shí)際接收到通知的除外：

    需采用其他方式送達(dá)的，能當(dāng)面送達(dá)的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)面送達(dá)，無(wú)法當(dāng)面送達(dá)的，采用電話送達(dá)，電話無(wú)法送達(dá)的，可采用電子郵箱送達(dá)，電子郵箱無(wú)法送達(dá)的，可采用傳真送達(dá)。

    因受送達(dá)人通訊地址或其他相關(guān)信息錯(cuò)誤、不詳或發(fā)生變更未及時(shí)通知其他各方造成無(wú)法送達(dá)的，由受送達(dá)人自行承擔(dān)相關(guān)后果。

    第十三條 其他約定

    1.外出約定：__________。

    2.委托發(fā)放外配藥品約定：__________。

    3.緊急聯(lián)系人約定：__________。

    4.其它約定：__________。

    第十四條 爭(zhēng)議解決方式

    本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，當(dāng)事人可以協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

    第十五條 附則

    1.本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)兩份，自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。本合同補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

    2.本合同的附件如下：

    □附件1：甲方經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件；乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方身份證件、戶(hù)口本復(fù)印件及授權(quán)委托書(shū)（丙方系單位的，提供加蓋公章的有效注冊(cè)登記證照材料復(fù)印件）

    □附件2：《入住登記表》

    □附件3：《綜合告知書(shū)》

    □附件4：《體檢報(bào)告項(xiàng)目說(shuō)明》

    □附件5：《老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果》

    □附件6：《護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》

    □附件7：《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》

    □附件8：《設(shè)備設(shè)施清單》

    □附件9：《服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》

    3.經(jīng)甲方與乙方、丙方協(xié)商一致，還包括以下附件

    （1）__________。

    （2）__________。

    （3）__________。

    4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。

    （本文以下無(wú)正文，為合同簽署頁(yè)）

    甲方（蓋章）：__________

    法定代表人或授權(quán)代表（簽名按指?。篲_________

    日期：__________

    乙方（簽名并按指印）：__________

    日期：__________

    丙方（簽名并按指印，系單位的蓋章）：__________

    法定代表人或授權(quán)代表（簽名并按指?。?/p>

    日期：__________

    簽訂地點(diǎn)：__________

    附件1：甲方經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件；乙方、乙方監(jiān)護(hù)人、丙方身份證件、戶(hù)口本復(fù)印件及授權(quán)委托書(shū)

授權(quán)委托書(shū)

    委托人：__________

    身份證件號(hào)碼：__________

    代理人（自然人）：__________

    身份證件號(hào)碼：__________

    電子郵箱：__________

    代理人（單位）：__________

    法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：__________

    我因入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需要，特委托授權(quán)代理人代我處理相關(guān)事宜。

    一、委托事項(xiàng)

    全權(quán)代理我處理與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立、履行、變更、解除、終止、續(xù)訂等有關(guān)的全部事項(xiàng)。

    二、委托期限

    委托期限自我和代理人在本授權(quán)委托書(shū)上簽字之日起至養(yǎng)老服務(wù)合同完畢并結(jié)清全部債權(quán)債務(wù)時(shí)止。

    三、效力

    1.代理人的代理行為，均視同我本人親自實(shí)施的行為。對(duì)于代理人所為的代理行為以及代理結(jié)果，我均無(wú)條件地承認(rèn)和接受。

    2.本授權(quán)委托書(shū)一經(jīng)簽署，即生法律效力，并提交給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件。

    3.如果我變更代理人，將及時(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提交變更后的授權(quán)委托書(shū)。

    委托人（簽名并按指印）：__________

    日期：__________

    代理人（簽名并按指印或蓋章）：__________

    日期：__________

    附件2：入住登記表

    入住編號(hào)：_____

    填寫(xiě)日期：_____年_____月_____日

    附件3：綜合告知書(shū)

    尊敬的__________：

    您好！

    一、安全風(fēng)險(xiǎn)方面

    現(xiàn)將老年人常見(jiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)，向您做如下告知：

    1.患有心腦血管疾病的老年人，可能發(fā)生心腦血管類(lèi)疾病，如突發(fā)性心肌梗塞、腦卒中等，甚至造成死亡。

    2.患有骨質(zhì)疏松等疾病的老年人，可能會(huì)因自身行走不穩(wěn)而跌倒，或在坐立、活動(dòng)時(shí)用力不均等導(dǎo)致軟組織損傷、骨折、骨裂等意外，甚至造成死亡。

    3.患有腦卒中后遺癥、腦萎縮等疾病的老年人，可能會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙，發(fā)生噎食、誤吸等導(dǎo)致窒息、死亡等意外發(fā)生。

    4.老年人可能因心理問(wèn)題、家庭矛盾、情緒波動(dòng)等原因，產(chǎn)生自殺/自傷行為，如墜樓、割腕、自縊等。

    5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾氣暴躁等原因采取極端行為，包括他人產(chǎn)生語(yǔ)言、肢體沖突，采取攻擊性或傷害性的行為，導(dǎo)致受傷、死亡等意外。

    6.為避免認(rèn)知癥老年人可能出現(xiàn)的意外情況，我院在必要時(shí)將對(duì)有暴力傷害傾向行為的認(rèn)知癥老年人提供必要的保護(hù)性約束措施，但約束可能會(huì)導(dǎo)致老年人軟組織損傷、皮膚破潰等后果。

    7.對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年人，可能出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥或其他疾病，有可能出現(xiàn)皮膚水腫、壓瘡等。

    在配合院內(nèi)管理服務(wù)的同時(shí)，您還要注意自我防范，有效避免意外風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生：

    1.預(yù)防跌倒：

    （1）穿戴要合身、合腳，鞋底要防滑，外出或活動(dòng)時(shí)不穿拖鞋。

    （2）起床要慢，坐立要穩(wěn)、彎腰穿鞋要緩。

    （3）居室物品放置位置固定、安全的地方，注意觀察身邊的環(huán)境和障礙物，行動(dòng)要慢，尤其在轉(zhuǎn)身和拐彎時(shí)要特別注意。

    （4）在光線暗、光滑或不平的地面行走，以及上下臺(tái)階時(shí)，要小心謹(jǐn)慎。遇到雨、雪、大風(fēng)等惡劣天氣，盡量避免外出。

    （5）使用特殊藥物或高危藥品時(shí)（退燒藥、降壓藥、降糖藥、睡眠誘導(dǎo)劑、抗心律失常、抗驚厥、抗焦慮、利尿劑等），請(qǐng)聽(tīng)從護(hù)理人員的建議，切勿私自服用。

    （6）請(qǐng)遵守我院的作息時(shí)間，配合照料護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行。如有需求（包括二便）請(qǐng)及時(shí)呼叫護(hù)理人員協(xié)助。

    2.預(yù)防墜床

    根據(jù)院內(nèi)管理要求放置床擋，不私自拆卸床擋；白天活動(dòng)時(shí)，一側(cè)加床擋；夜間或睡覺(jué)時(shí)，二側(cè)均要加床擋保護(hù)。

    3.預(yù)防走失

    （1）請(qǐng)聽(tīng)從代理人和服務(wù)人員的囑咐，不要獨(dú)自外出；如需外出時(shí)，請(qǐng)通知家人陪同，并隨身攜帶手機(jī)便于聯(lián)系。

    （2）請(qǐng)做好請(qǐng)、銷(xiāo)假登記，如不能按時(shí)回院，請(qǐng)電話告知我院。

    4.預(yù)防嗆咳、噎食

    （1）請(qǐng)根據(jù)身體狀況適量飲水，保持口腔濕潤(rùn)。吃飯/喝水時(shí)，要坐起來(lái)，或者半臥位（上身與床的角度≥30°）。

    （2）進(jìn)餐時(shí)注意力要集中，不要說(shuō)笑吵鬧，不要看電視；吃飯、喝水要慢，每口食物不宜過(guò)多，一般以湯匙的1/3食物為宜，稀稠交替，細(xì)嚼慢咽。

    （3）要吃較軟、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物。

    （4）堅(jiān)持做吞咽保健操。

    5.預(yù)防壓瘡

    （1）如果您長(zhǎng)期臥床或者坐輪椅，請(qǐng)經(jīng)常查看皮膚情況。如皮膚發(fā)紅或者破損，請(qǐng)及時(shí)告知護(hù)理人員。

    輪椅座位上需增加4～5厘米厚的海綿墊，且每15分鐘抬起身體一次，變換身體著力點(diǎn)。

    臥床時(shí)，至少每2小時(shí)翻身一次，更換體位，避免骶尾部長(zhǎng)時(shí)間受壓，可使用充氣床墊。

    （2）內(nèi)衣穿著要柔軟、棉質(zhì)、寬松，且勤更換內(nèi)衣。

    （3）床鋪要保持清潔、干燥、平整；盡量多活動(dòng)，不能下地活動(dòng)的，可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或在護(hù)理人員的協(xié)助下被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

    （4）適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以保持良好身體狀況。

    出現(xiàn)上述意外情況的，如果我院不存在過(guò)錯(cuò)，則我院不承擔(dān)責(zé)任。

    二、限制外出管理方面

    現(xiàn)將我院有關(guān)入住老年人外出事項(xiàng)告知如下：

    1.在您入住期間，我院不對(duì)您是否具備獨(dú)自外出能力進(jìn)行判斷，亦不對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。由您或代理人在以下選項(xiàng)中“二選一”確認(rèn)（選中的打√，不選的打×）：

    □不具備獨(dú)自外出能力，需限制外出服務(wù)管理。

    □具備獨(dú)自外出能力，不需限制外出服務(wù)管理。

    2.如您不具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“需限制外出”服務(wù)管理。我院對(duì)您外出進(jìn)行統(tǒng)一管理。您外出必須指定陪同人員（如家屬等），且每次外出須由您或代理人提前通知我院，陪同人員應(yīng)在您外出及返回時(shí)登記。

    3.如您具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“不需限制外出”服務(wù)管理。您每次外出，應(yīng)在外出及返回時(shí)登記。

    4.如果您患有認(rèn)知癥等疾病，我院統(tǒng)一實(shí)行“限制外出”服務(wù)管理。但是如您或代理人拒絕我院為您提供限制外出管理服務(wù)的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

    5.無(wú)論您是否具備獨(dú)自外出能力、外出是否進(jìn)行登記，如您外出期間發(fā)生事故（包括但不限于摔傷、走失、財(cái)物丟失）、突發(fā)疾病、遭受人身?yè)p害、死亡或者造成他人損害的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

    三、拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險(xiǎn)方面

    因我院醫(yī)療條件有限，根據(jù)您目前的疾病狀況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)院治療。現(xiàn)將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知如下：

    如果拒絕轉(zhuǎn)院治療，您可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：貽誤老年人診療時(shí)機(jī)，加劇健康狀況惡化，嚴(yán)重?fù)p害您的身心健康，甚至可能因此致殘致死。

    我已經(jīng)閱讀了上述安全風(fēng)險(xiǎn)、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險(xiǎn)綜合告知書(shū)，知悉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提示的上述風(fēng)險(xiǎn)。

    我們特此確認(rèn)：如果出現(xiàn)告知書(shū)中所明示的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免責(zé)事由、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。我們自愿、自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和后果。

    甲方：（蓋章）__________

    乙方（簽名或蓋章）：__________

    丙方（簽名或蓋章）：__________

    日期：_____年_____月_____日

    附件4：體檢報(bào)告項(xiàng)目說(shuō)明

    根據(jù)合同要求，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內(nèi)在本省范圍內(nèi)二級(jí)甲等以上級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》，《體檢報(bào)告》作為本合同附件4留存?！扼w檢報(bào)告》應(yīng)包含以下內(nèi)容：

    1.科室檢查

    （1）一般檢查；

    （2）內(nèi)科檢查；

    （3）外科檢查；

    （4）視力、色覺(jué)檢查；

    （5）耳鼻喉科檢查；

    （6）口腔科檢查；

    （7）其他：__________。

    2.實(shí)驗(yàn)室檢查

    （1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)等；

    （2）尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；

    （3）肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等；

    （4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；

    （5）血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

    （6）感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類(lèi)免疫缺陷病毒HIV1+2型抗體、梅毒螺旋體抗體、肺結(jié)核抗體等。

    3.醫(yī)技檢查

    （1）腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

    （2）心電圖；

    （3）胸部正位X線。

    附件5：老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果

    附件6：護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目

    附件7：變更事項(xiàng)確認(rèn)表

    乙方：__________

    乙方入住時(shí)經(jīng)評(píng)估能力等級(jí)為_(kāi)____,甲方提供的照料護(hù)理等級(jí)為_(kāi)____。

    甲方于_____對(duì)乙方重新進(jìn)行了評(píng)估，重新評(píng)估的能力等級(jí)為_(kāi)____。根據(jù)乙方能力等級(jí)變化，需要對(duì)乙方的照料護(hù)理等級(jí)和相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行變更，經(jīng)雙方協(xié)商一致，同意變更下列事項(xiàng)，具體變更內(nèi)容如下：

    一、照料護(hù)理等級(jí)變更

    乙方變更后的照料護(hù)理等級(jí)為_(kāi)____。

    二、服務(wù)內(nèi)容變更

    1.甲方為乙方新增下列服務(wù)內(nèi)容

    ____________________。

    2.甲方不再為乙方提供下列服務(wù)

    ____________________。

    三、費(fèi)用變更

    養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)用為_(kāi)____元/月，其中：

    1.床位費(fèi)：_____元/月；

    2.護(hù)理費(fèi)：_____元/月；

    3.膳食費(fèi)：_____元/月；

    4.其它費(fèi)用：_____費(fèi)，_____元/_____（單位）。_____費(fèi)，_____元/_____（單位）。

    乙方、丙方同意并確認(rèn)上述變更事項(xiàng)。

    甲方（蓋章）__________

    乙方（簽名或蓋章）：__________

    丙方（簽名或蓋章）：__________

    日期：_____年_____月_____日

   附件8：設(shè)備設(shè)施清單

   附件9：服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)